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Droits et démarches

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24 février 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
Nom unique

Choix du nom : double nom
Double nom
1ère partie - 2nde partie

Signature des parents
mère/père	père/mère
À lieu, le date Signature :	À lieu, le date Signature :

À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Peut-on changer le nom de famille de son enfant mineur ?

Infos pratiques

Mairie de Ponsonnas
147 rue du Mont Aiguille
38350 PONSONNAS
Tel : 04 76 81 13 03 / Fax : 04 76 30 99 27
Ouverture au public
Lundi et Vendredi
de 8h00 à 12h00 et de 13h30 à 17h30
Permanence des élus
Samedi de 10h00 à 12h00
Le maire reçoit sur RDV